一、前置条件
无
二 、项目概述
1、办理窗口:县政务服务中心2楼卫生和计划生育局9号窗口
2、法定时限:15个工作日
3、承诺时限:0个工作日(即办件)
4、是否收费:不收费
5、窗口电话:(028)84922663
6、投诉电话:(028)84922661
三、法定依据
1.《乡村医生从业管理条例》(国务院令第386号)第九条、第
十条、第十一条、第十三条、第十六条。
2.《四川省乡村医生执业注册暂行规定》(川卫发〔2004〕1号)。
四、办理程序
1.申请人准备材料向县政务服务中心卫生和计划生育局窗口提出申请,由窗口工作人员进行初审。对申请材料不齐全、不符合法定形式的,现场一次性告知申请人应当补正的全部材料后受理;
2.县卫生和计划生育局审核合格,当场给予发证。
五、申请材料(所有提交的材料需加盖公章并装入标准档案袋中)
注:申请资料应用A4纸打印(图纸除外),逐页加盖公章,按次序装订;提交的材料为复印件的,均应在复印件上写明“系原件复印”,并加盖单位公章。申报资料的各项内容应真实、完整、清楚,不得涂改。未取得公章的单位在提供的资料上由法定代表人签字盖章,非申请人本人前来办理的,办事人员应提供申请人委托书。
1.《乡村医生执业注册申请表》(1份);
2.《乡村医生证书》原件及复印件(1份);
3.申请人身份证复印件(验原件)(1份);
4.申请人二寸免冠正面半身件照片2张;
5.申请人6月内的健康体检表1份;
6.村医疗机构拟聘用证明(1份);
7.提供以下四项中的任意一项资料:
(1)中等以上医学专业学历复印件1份;
(2)由乡镇卫生院出具的在村医疗卫生机构连续工作20年以上的证明1份;
(3)四川省卫生厅颁发的《乡村医生中专水平考试合格证书》复印件1份;
(4)不符合前三条的,经县卫生和计划生育局组织有关预防、保健和一般医疗服务基本知识的培训,并根据省卫生厅确定的考试内容、考试范围进行考试,考核合格。
8.执业医师或执业助理医师资格的人员除提交前面1、3、4、5、6款材料外,还需提交《执业医师资格证》或《执业助理医师资格证》原件及复印件1份。
六、收费标准及依据
无
七、备注
相关表格在附件中下载
八、行政审批年检或年审
无
九、事项类型
行政许可
十、网上预审
是
十一、联系方式
联 系 人:王宜 联系电话:(028)84922663
联系地址:金堂县政务中心卫生计生局窗口
附表A004000-1
医师执业注册申请审核表
姓 名:——————————————
医师资格 级别:——————————————
类别:——————————————
医师资格证书编码:—————————————
医师执业证书编码:—————————————
填 表 时 间 : 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或签字笔填写,内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
3、封面、表3-4由申请人填写,表5-6由有关部门填写,封面的医
师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
9、填写栏中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗
科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗
科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生
医师职业分类填写。
10、取得医帅资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机
构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组
织的意见栏目。
11、如填写内容较多,可另加附页。
姓名 |
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性别 |
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照 片 |
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出生年月 |
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民族 |
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学 历 |
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所学系、专业 |
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家庭地址及 邮政编码 |
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专业技术职务 任职资格 |
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身份证号码 |
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申请执业机构名称及登记号 |
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申请执业 机构地址 |
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邮政编码 |
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申请执业类别 |
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获得执业助医师资格的时间 |
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获得执业医师资格的时间 |
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何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 |
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个 人 工 作 经 历 | ||||||||||||
时 间 |
单 位 |
技术职务 |
证明人 | |||||||||
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身体和健康状况 |
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业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果 |
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其他要说明的问题 |
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申请人签字:年 月 日 | |||||||||||
考核和培训机构或组织的意见(包括培训时间及考核结果) |
负责人: 印 章 年 月 日 | |||||||||||
执业机构意见 |
级别: 类别: 拟聘用科目: 负责人: 印 章 年月日 | |||||||||||
执业机构上级主管部门审批意见 |
级别: 类别: 拟聘用科目: 负责人: 印 章 年 月 日 | |||||||||||
卫生行政部门审批意见 |
执业机构及登记号: 机构地址及邮编: 级别: 类别: 聘用的科目: 负责人: 印 章 年 月 日 | |||||||||||
医师执业证书编码 |
执业医师 | |||||||||||
执业助理医师 | ||||||||||||
备 注 |
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附表A004000-2
医师注册健康检查表
指定体检医院名称: 体检日期: 年 月 日
姓 名 |
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性别 |
出生日期 |
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近照 体检单位骑缝章 | |||||||||
工作单位 |
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出 生 地 |
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民族 |
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既往病史 |
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家 庭 史 |
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外 科 |
甲状腺 |
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脊柱 |
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医师签字: | |||||||||
淋 巴 |
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四肢 |
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肛 门 |
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关节 |
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泌尿生殖器 |
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其 它 |
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内 科 |
血 压 |
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医师签字: | |||||||||||
神经及精神 |
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肺及呼吸道 |
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心脏及血管 |
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腹部器官 |
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肝 |
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脾 |
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其 它 |
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胸部X线透视 |
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医师签字: | ||||||||||||
心 电 图 |
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医师签字: | ||||||||||||
转 氨 酶 |
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乙肝表面抗原 |
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化验员签字: | ||||||||||
五 官 科 |
眼 |
视 力 |
右 |
矫正 视力 |
右 |
其 它 眼 疾 |
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医师签字: | ||||||
左 |
左 | |||||||||||||
耳 |
听 力 |
右 |
耳 疾 |
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左 | ||||||||||||||
鼻及鼻窦 疾 病 |
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咽 喉 |
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其 它 |
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主 检 结 果 |
(以下部分请在符合的项目上用“√”表示:) 结果: 1、健康或良好 2、一般或较弱 3、有慢性病 (如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示:) 1、心血管病 6、结核病 2、脑血管病 7、糖尿病 3、慢性呼吸系统病 8、神经或精神疾病 4、慢性消化系统病 9、其它慢性病(具体): 5、慢性肾炎 体检医院盖章 主检医师签字: 填写日期: 年 月 日 | |||||||||||||
注册机关意见 |
注册机关盖章 填报日期: 年 月 日 |
附表A004000-3
医疗、预防、保健机构聘用证明
姓名: |
性别: |
年龄: |
医师级别(执业、助理): | ||
医师类别(临床、口腔、公卫、中医): | ||
医师资格证书编码: | ||
受聘专业(按医师注册执业范围填写): | ||
受聘时间: | ||
拟聘期限: | ||
聘用单位意见: 单位公章 法人签字: 年 月 日 |
注:1、本表一式二份,一份交注册主管部门,一份留存聘用单位。
2、填表说明:“受聘时间”填取得《乡村医师资格证书》后,申请注册《乡村医师执业证书》的
时间;“拟聘期限”不超过五年。
金堂县人民政府主办 金堂县人民政府政务服务管理办公室承办
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